問診票 来院された皆さまに問診表の記入をお願いしております。 記入を終えましたら、送信ボタンを押してください。 お名前 (必須) 以下の症状はありませんか? 1. 発熱（37.5°以上）がある。または熱っぽい症状がありますか？ いいえはい ※ “はい” を選択した方は体温をご記入下さい： ℃ 体温計は受付で貸し出しておりますのでお使い下さい。 2. 現在、咳 の症状はありますか？ いいえはい（頻繁に咳が出る）はい（たまに咳が出る） 3. だるさ(倦怠感)や筋肉痛、息苦しさ(呼吸困難) はありますか？ いいえはい 4. 嗅覚や味覚の異常はありますか？ いいえはい 5. 現在、鼻水・のどの痛み・痰の症状はありますか？ いいえはい 6. 花粉症やアレルギー性の鼻炎など、鼻水や咳の原因はありますか？ いいえはい ※ “はい” を選択した方は、思い当たる原因は何ですか？ 花粉症アレルギー性の鼻炎風邪その他（ご記入ください） 7. 風邪薬や解熱剤を服用していますか？ いいえはい 8. 家族の方に、発熱などの上記の症状はありますか？ いいえはい 9. 14日以内に海外への渡航歴がありますか？ いいえはい ご協力いただき ありがとうございました。 送信ボタンを押してください。
