問診票

    来院された皆さまに問診表の記入をお願いしております。
    記入を終えましたら、送信ボタンを押してください。

    以下の症状はありませんか?

    1. 発熱（37.5°以上）がある。または熱っぽい症状がありますか？
    いいえはい
    　※ “はい” を選択した方は体温をご記入下さい：　　　
    　　　　℃
    　体温計は受付で貸し出しておりますのでお使い下さい。

    2. 現在、咳 の症状はありますか？
    いいえはい（頻繁に咳が出る）はい（たまに咳が出る）

    3. だるさ(倦怠感)や筋肉痛、息苦しさ(呼吸困難) はありますか？
    いいえはい

    4. 嗅覚や味覚の異常はありますか？
    いいえはい

    5. 現在、鼻水・のどの痛み・痰の症状はありますか？
    いいえはい

    6. 花粉症やアレルギー性の鼻炎など、鼻水や咳の原因はありますか？
    いいえはい
    　※ “はい” を選択した方は、思い当たる原因は何ですか？
    花粉症アレルギー性の鼻炎風邪その他（ご記入ください）

    7. 風邪薬や解熱剤を服用していますか？
    いいえはい

    8. 家族の方に、発熱などの上記の症状はありますか？
    いいえはい

    9. 14日以内に海外への渡航歴がありますか？
    いいえはい

    ご協力いただき ありがとうございました。
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