問診票

来院された皆さまに問診表の記入をお願いしております。
記入を終えましたら、送信ボタンを押してください。

以下の症状はありませんか?

1. 発熱(37.5°以上)がある。または熱っぽい症状がありますか?
いいえはい
 ※ “はい” を選択した方は体温をご記入下さい:   
    
 体温計は受付で貸し出しておりますのでお使い下さい。

2. 現在、咳 の症状はありますか?
いいえはい(頻繁に咳が出る)はい(たまに咳が出る)

3. だるさ(倦怠感)や筋肉痛、息苦しさ(呼吸困難) はありますか?
いいえはい

4. 嗅覚や味覚の異常はありますか?
いいえはい

5. 現在、鼻水・のどの痛み・痰の症状はありますか?
いいえはい

6. 花粉症やアレルギー性の鼻炎など、鼻水や咳の原因はありますか?
いいえはい
 ※ “はい” を選択した方は、思い当たる原因は何ですか?
花粉症アレルギー性の鼻炎風邪その他(ご記入ください)

7. 風邪薬や解熱剤を服用していますか?
いいえはい

8. 家族の方に、発熱などの上記の症状はありますか?
いいえはい

9. 14日以内に海外への渡航歴がありますか?
いいえはい

ご協力いただき ありがとうございました。
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