ソフィア歯列矯正歯科医院

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その他

虫歯治療などで通われている歯科医院

 
〈歯並びについて〉

1. 最も気になる所はどこですか？
　　

2. 矯正治療の結果、どのようになったら良いと思いますか？
　　

3. どなたが歯並び・口元を気にされていますか？
　ご本人親子とも親のみ

4. 口を開け閉めする時に、顎（顎関節）に違和感がありますか？
　あるない

 
 
〈習慣について〉

1. 指しゃぶりはありましたか？
　いいえ今もしている以前はしていた(才頃まで)

2. 口唇を噛んだり、吸う癖はありますか？
　はいいいえ

3. その他
　　

 
 
〈矯正治療について〉

1. 矯正治療による抜歯の希望はありますか？
　必要ならばしてもよいしたくない

2. 矯正装置の希望はありますか？
　表側矯正裏側矯正マウスピース型矯正

 
 
〈今までにかかった・現在かかっている病気について〉

1. アレルギーはありますか？
　はいいいえ

2. よく鼻は詰まりますか？
　はいいいえ

3. 頭や顎を強く打ったことがありますか？
　はいいいえ

4. 乳歯の虫歯は多かったですか？
　はいいいえ

5. その他、内科的疾患等があればご記入ください。
　　

 
 
〈治療費のお支払いについて〉

1. お支払い方法のご希望
　一括分割

2. デンタルローンの説明を聞いてみたい
　はいいいえ

〈その他、お伺いしておいた方が良いこと・お聞きになりたいこと等がございましたら、ご記入ください。〉
　　

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